林志伟博士(荣誉)1,2; 苗李琪，BSc1; 智大苏1; 等人张宁博士1,3; 魏戴，MD，每小时1; Thakur Sahil，MBBS1; 陶一进1; Shivani Majithia，OD1; Charumathi Sabanayagam，博士1,3; 陈丽霞4,5; 田贤王，博士，博士1,3,6; 程庆玉博士，博士1,3,6; 谭耀忠博士1,3
作者从属关系 文章信息
JAMA Netw公开赛。2020年；3(4)：e203560。DOI：10.1001/jamanetworkopen.2020.3560

 

问题  在亚洲的多种族人群中，视觉障碍与6年间认知功能下降是否存在关联？

结果  这项基于人群的队列研究涉及2478名亚洲老年人.研究表明，基线时的视觉障碍及视力随时间推移而恶化，与6年间认知功能下降有关.在认知能力严重下降的个体中，视觉障碍的主要原因是屈光不正和白内障矫正不足，而这两者通常都可以预防或治疗.

意义  早期干预老年人的视觉障碍可能会减轻认知功能的下降.

摘要

重要性  随着人口的快速老龄化，视力损害(VI)和认知能力下降的负担预计会增加。先前的横断面研究表明，这两种健康结果之间存在关联。然而，很少有纵向报告检查过这种联系，据我们所知，在亚洲人口中没有进行过任何研究。对这一关联的进一步研究可能有助于更好地识别处于认知衰退风险的个体。

目标  目的探讨多民族亚裔人群VI与认知功能下降之间的纵向联系。

设计、设置和参与者  在这一纵向的、以人口为基础的前瞻性队列研究中，从新加坡眼疾流行病学(SEED)研究中招募了60岁或60岁以上的中国人、印度人和马来人。在基线阶段，根据3项研究招募了SEED研究的参与者：新加坡马来人眼研究(Simes，2004-2006年)、新加坡印第安眼研究(Sindi，2007-2009年)和新加坡华人眼研究(SCES，2009-2011年)。合格的参与者在6年后被重新审查(2011-2013年，Simes，2013-2015年，Sindi，2015-2017年SCES)。数据分析于2019年11月1日至24日进行。

曝光  在视力较好的基础上，将视力提高定义为视力低于20/40的视力。

主要成果和措施  认知功能评估采用局部验证的缩写心理测验(AMT)。采用多元线性回归模型，根据基线年龄、性别、种族/族裔、糖尿病、高脂血症、高血压、慢性肾病、心血管疾病史、吸烟状况、饮酒情况、体重指数、文化程度和AMT评分，确定基线VI与AMT评分的相关性。

结果  共有2478人(男1256人[50.7%]；中国人1073人，印度人768人，马来人637人)的平均年龄为67.6岁(5.6岁)，其中489人(19.7%)在6年内AMT评分下降。基线VI与6年间AMT评分下降有关(β=−0.2 7，95%CI，−0.37至−0.17；P < .001). When change in vision over 6 years was evaluated, unchanged or deteriorated VI was associated with a decrease in AMT score over 6 years (β = −0.29; 95% CI, −0.40 to −0.18; P < .001). Among individuals with baseline VI and a substantial decrease in AMT score of 3 units or more over 6 years, the leading causes of VI were undercorrected refractive error (14 [45.2%]) and cataract (11 [35.5%]).

结论和相关性  在这项研究中，视力低下与认知功能下降有关。在这些病例中，视力丧失的原因大多是可以预防的，进一步表明保持良好的视力可能是减轻认知衰退的一种重要的干预策略。

导言

视力障碍(VI)被定义为视力低下或失明，影响到大约4.411亿人，对50岁及以上的人影响特别大。1随着人口迅速老龄化，2预计到2050年，艾滋病流行率将增加3倍。1VI在经过质量调整的生命周期中造成了巨大的健康负担，这些年或几年的残疾与糖尿病、血脂异常、心血管疾病和肥胖等主要慢性疾病相当。3,4同样，认知功能的缺失也是发病的主要原因。4以前的研究5-7发现VI与认知功能下降密切相关。

据推测，视力受损的人在进行日常活动方面有更多的困难，例如阅读和看到面孔。8减少对这些认知刺激活动的参与可能导致大脑储备不足，导致认知功能下降。9-13在这方面，几项横断面研究12,14-17发现VI与认知功能下降之间存在显著的相关性。然而，纵向报告5-7,18在这方面，目前缺乏结论。此外，据我们所知，没有任何纵向研究调查VI与亚洲人认知能力下降之间的关系。

这项研究的目的是确定在多种族，年龄亚洲人口中VI与认知衰退之间的纵向联系。这项研究的发现旨在帮助更好地识别亚洲老年人谁可能处于更高的认知下降风险。

方法

学习人口

我们从新加坡眼病流行病学(SEED)研究中招募了一个前瞻性的、基于人群的队列研究，该研究由新加坡的三个主要亚洲民族组成。在基线时，根据3项研究招募了SEED的参与者：新加坡马来人眼研究(Simes，2004-2006年)、新加坡印第安眼研究(Sindi，2007-2009年)和新加坡华人眼研究(SCES，2009-2011年)。所有研究程序都是按照“赫尔辛基宣言”的原则进行的，19并获得新加坡眼科研究所机构审查委员会的伦理认可。从所有研究参与者那里获得书面知情同意。在进行分析之前，数据被删除。本研究是在加强流行病学观察研究报告之后进行的。频闪)报告准则。20

简单地说，采用年龄分层随机抽样的方法对40至80岁的马来人、印度人和中国成年人进行了抽样调查。随机抽取了4168名马来人、4497名印度人和4606名中国成年人，其中10 033人(3280名马来人、3400名印度人和3353名中国成年人)参加了研究，总有效率为75.6%。

对种子研究的后续审查是在6年后进行的(2011-2013年对Simes进行了审查，2013-2015年对Sindi进行了审查，2015-2017年对SCES进行了审查)。对种子初步研究和后续研究的方法进行了较详细的描述.21-24

在基线检查中，仅对60岁或以上的参与者进行简易精神测验(AMT)认知评估(n=4407)。基线AMT数据缺失(n=97)或基线视力(VA)缺失者(n=1)除外。在基线调查的其余4309人中，1134人因死亡(n=652)、迁移或迁移(n=113)和严重疾病或严重活动障碍(n=369)而没有资格接受种子研究。在符合跟进资格的3175名参与者中，有688人没有参加后续考试.随后，对2487人进行了随访检查.在这些人中，有9人没有完成AMT，从而使2478名参与者被列入最后分析(答复率为78.0%[3175人中的2478人])(图形).

视觉评估

收集两只眼的显示距离VA数据。Va是用logMAR号图(灯塔国际)在4米处测量的。如果在4米处无法读出最大的数字，则个体随后被定位在3、2和1米。如果没有正确地从图表中读取数字，则测量VA值，并将其记录为计数手指、手部移动、光感，或相应地记录无光感。在介绍VA时，参与者被指示佩戴他们自己的指令性更正(如果有的话)。

在这项研究中，虚拟仪器是以美国的定义为基础的。25任何VI的定义都是指VA值低于20/40。低视力被定义为视力低于20/40，但优于20/200，而失明被定义为视力差于或等于20/200。

认知功能评价

我们使用AMT(eFi图)来评估认知性能。补品)，一份由26个问题的Roth-Hopkins测验得出的10个问题的简短问卷.26,27所使用的AMT问题单的版本对新加坡的情况略有修改。28并在多项基于人口的研究中得到了验证。16,29-34AMT是由经过培训的研究人员以他们喜欢的语言对60岁或60岁以上的参与者进行的。所有问题的权重相等(各1分)，最终可能总分为10分。AMT评分随时间的变化计算为6年随访时的AMT评分减去基线访问时的AMT评分。负差表示AMT评分下降。

其他测量和系统评估

对于基线访问的所有参与者，我们使用面试官发放的问卷来确定他们的人口特征、生活方式危险因素(即目前的吸烟状况和饮酒情况)和病史。教育水平被归类为没有正规教育；初等教育；O级或同等学历；A级、理工学院、文凭或技术学校同等学历；或大学教育。糖尿病被定义为一种随机的血糖水平为200 mg/dL或更高(以每升转化为毫升，乘以0.0555)，糖化血红蛋白水平为总血红蛋白的6.5%或更高(转换为血红蛋白的比例，乘以0.01)，目前使用糖尿病药物，或自我报告的糖尿病病史。高脂血症被定义为总胆固醇水平为239mg/dL或更高(以每升转化为毫升，乘以0.0259)或目前使用的降脂药物。高血压被定义为收缩压140毫米汞柱或更高，舒张压90毫米汞柱或更高，目前使用血压药物，或自我报告的高血压病史。慢性肾病(CKD)被定义为肾小球滤过率低于60 mL/min/1.73m。2基于慢性肾脏病流行病学协作方程。35心血管疾病史是根据自己报告的心绞痛、中风或心肌梗死病史来定义的.体重指数(BMI)按体重除以身高(米平方)计算，分为体重不足(<18.5)、健康体重(≥18.5~<25)、超重(≥25~<30)、肥胖(≥30)。

统计分析

所有统计分析采用Stata统计软件，版本13(StatacorpLLC)。统计意义被确定为P < .05 based on a 2-sided evaluation. Age, BMI, and AMT scores at baseline were analyzed as continuous variables, whereas sex; race/ethnicity; presence of diabetes, hyperlipidemia, hypertension, and CKD; history of CVD; alcohol intake; current smoking status; educational status; and VI were analyzed as categorical variables. We performed an independent, 2-tailed, unpaired t连续数据和Pearsonχ的测试2测试分类数据，以比较包括和排除在我们的最后分析和个人之间，有和不提出VI在基线(基于更好的眼睛)。另外，我们还比较了AMT评分随时间而降低的个体之间的基线VI状态。

采用多元线性回归模型，确定基线呈现VA与VI与AMT评分6年变化的相关性。模式1根据基线年龄、性别和种族/族裔进行调整，而模式2则根据基线存在的糖尿病、高脂血症、高血压和CKD、CVD病史、目前的吸烟状况、酒精摄入量、BMI、教育状况和AMT评分作进一步调整。对不同的基线VI状态分别进行多变量线性回归：(1)基于较好眼的VI和(2)基于差眼的VI。为了更好地分析严重程度，VI被进一步分类为低视力和失明。还评估了视力变化(6年以上)与AMT评分变化之间的关系。从AMT总分中排除第8和第10项的敏感性分析，对基线视力和视力状态变化与AMT评分变化之间的关系进行了分析。我们进一步评估了在有基线VI的个人中产生VI的主要原因，以及在6年随访期间AMT评分显著下降了3个单位或更多。数据分析于2019年11月1日至24日进行。

结果

最后分析了2478人(男1256人[50.7%]；中国人1073人，印度人768人，马来人637人)，平均年龄(SD)为67.6(5.6)岁。纳入分析的患者平均(SD)随访时间为6.2(0.9)年.相比之下，被排除在外的人年龄更大，更有可能是马来人，更有可能有VI(基于更好的眼睛)，AMT分数较低，没有受过正规教育，糖尿病，高血压，心血管疾病史，CKD，以及基线时的吸烟状况(表1)。补品)。在接受调查的个人中，有726人处于基线水平(基于更好的视力)。与基线上没有VI的人相比，基线上有VI的人更有可能是年龄大、女性和马来人；AMT分数低、没有正规教育和CKD的可能性更大；基线时饮酒的可能性更小(表2)。补品).

在2478人中，有489人(19.7%)在6年内AMT成绩下降，而1989年则没有下降。6岁以上AMT评分无明显下降者(542例(27.3%)为好眼组，1118例(56.2%)为差眼组；P < .001), individuals with decreases in AMT scores were more likely to have VI at baseline (184 [37.6%] based on better eye and 324 [66.3%] based on worse eye; P < .001).

表1详细说明基线视力状态与AMT评分变化之间的关系。基线年龄、性别、种族/种族、糖尿病、高脂血症、高血压和CKD的存在；心血管疾病史；目前吸烟状况；饮酒情况；BMI；受教育程度；AMT评分被调整，基线较低的VA水平与6年间AMT评分下降有关(每0.1logMARVA减少；β=−0.07；95%CI，−0.09至−0.05；P < .001 based on the better eye; β = −0.03; 95% CI, −0.04 to −0.02; P < .001 based on the worse eye). After adjusting for the same set of covariates, VI at baseline was associated with decreases in AMT scores (β = −0.27; 95% CI, −0.37 to −0.17; P < .001 based on the better eye; β = −0.16; 95% CI, −0.26 to −0.07; P=.001基于更糟的眼睛)。在进一步评估VI的严重程度时，以视力较好为基础(β=−0.25；95%CI，−0.35~−0.14)；P < .001) and blindness (β = −1.07; 95% CI, −1.50 to −0.64; P < .001) at baseline were significantly associated with decreases in AMT scores compared with normal vision. This finding was similarly observed when evaluating severity of baseline VI based on the worse eye, albeit with slightly smaller effect estimates. In further sensitivity analyses that excluded AMT items 8 and 10 from the aggregate score of AMT, we still observed largely similar associations as the original analyses (eTable 3 and eTable 4 in the 补品).

表2详细说明视力状态变化(6年以上)与AMT评分变化之间的关系。基线年龄、性别、种族/种族、糖尿病、高脂血症、高血压、CKD、心血管疾病史、吸烟现状、饮酒状况、体重指数、文化程度、AMT评分随时间的推移调整为VI无变化或恶化(根据视力好转)，与AMT评分下降相关(β=−0.29；95%CI，−0.40至−0.18)；P < .001). Evaluation based on the worse eye demonstrated a similar association (β = −0.20; 95% CI, −0.29 to −0.10; P < .001). In further sensitivity analyses that excluded AMT items 8 and 10 from the aggregate score of AMT, we still observed largely similar associations as in the original analyses (eTable 5 and eTable 6 in the 补品).

表3详细说明在基线VI的个人中产生VI的主要原因，以及AMT评分在6年内至少减少了3个单位。视力较好的主要原因是屈光不正14例(45.2%)，白内障11例(35.5%)。同样，根据更严重的眼睛，屈光不正(26[51%])和白内障(15[29.4%])是主要原因。

在AMT中的10项中(e图在补品)，第8项是与视觉有关的任务，要求参与者识别图片中所描述的人的职业。因此，参与者对这一项目的反应可能对VI特别敏感，并有可能夸大最初观察到的VI与认知下降之间的联系。此外，我们还评估了每个AMT项目与呈现VA水平的偏相关(表7)。补品)并观察到，与大多数其他AMT项目相比，第8项的关联略高，尽管所有项目的相关效应大小一般较小。然而，为了排除这种潜在的偏见，我们进一步进行了敏感性分析，将第8项排除在AMT总分之外(表3和表5)。补品)。敏感性分析显示出与原始分析相似的联系。

参与者的教育水平也有可能影响AMT中某些项目的反应。因此，我们进一步评估了每个AMT项目与教育水平的偏相关(表8)补品)并注意到，在第10项中，联想明显较高，这涉及到记忆一个短句。虽然我们的多变量模型对教育水平进行了调整，但仍可能存在残余的混淆效应。此外，与其他项目相比，项目10在有VI的个人中的错误反应率最高(表9)。补品)。因此，为了排除最初观察到的发现与项目10本身无关，我们还进行了另一系列敏感性分析，将项目10排除在AMT总分之外(表4和表6)。补品)。所有的趋势和联系在这些敏感性分析中始终是相似的。

因为据报道，听力损失和双重感觉丧失(听力障碍和听力障碍)与认知功能下降有关，6,36,37在我们的研究中，我们还评估了在基线时自我报告的听力损失与认知功能下降之间的关系。然而，我们没有发现一个重要的关联。由于听力损失患者数量有限，模型拟合不够理想，我们无法进一步进行基线听力损失与认知功能下降的VI之间的交互分析。此外，除VI外，在调整后的协变量中，年龄(每年；β=−0.04；95%CI，−0.04至−0.03)；女性(β=−0.18；95%CI，−0.29至−0.08)；中国种族/族裔(β=0.39；95%CI，0.26-0.51)；初等教育(β=0.29；95%CI，0.17-0.41)；O级或同等学历(β=0.35；95%CI，0.21-0.50；A级、理工学院、文凭或技术学校同等学历(β=0.27；95%CI，0.06-0.47)；大学教育(β=0.30；95%CI，0.07-0.52)；BMI(β=−0.01；95%CI−0.02至0.00)；以及基线AMT评分(β=−0.48；95%CI，−0.51至−0.45)。补品).

讨论

在这项研究中，我们观察到在基线时出现的VI和较差的VA与认知功能下降之间有6年的纵向联系。对提出的虚拟仪器的评价反映了老年人的习惯性视力状况。与视力低下的人相比，盲人与弱视者之间的这种联系尤其强烈(基于更好的视力；β=−1.07 vs−0.25)。此外，超过6年的视力受损者在认知功能方面的下降幅度也更大，这进一步凸显了在老年人中保持良好视力的重要性。在基线VI和大量认知功能下降的个体中，导致VI的主要原因是屈光不正和白内障，这是两种很容易治疗的疾病。据我们所知，这是第一次对亚洲多民族人口进行纵向的、基于人口的研究，该研究前瞻性地评估了这一关联。我们的发现可能有助于更好地识别那些可能面临更高认知衰退风险的老年人，并再次强调早期发现和管理虚拟仪器的重要性。

我们把我们的发现和其他研究的结果进行了比较，5-7,18,38大部分是在西方人口中进行的。类似于我们的发现，索尔兹伯里眼评估研究5在美国，据报道，在基线时表现较差的VA，在2至8年的随访期内，与较低的最低精神状态考试分数是独立相关的。同样，几项研究6,7观察到在基线出现VI的个体中，发生认知障碍的几率增加。特别是Anstey等人38观察到两眼VA下降与记忆减退有关。我们的研究方向与这些研究相似，5-7,18,38从而进一步支持VI与认知功能下降之间的关联。然而，澳大利亚的蓝山眼研究报告说，在5年和10年的随访中，矫正最好的VI(基于更好或更坏的眼睛)与认知退化没有关联。18

有几种机制被认为有可能解释VI与认知功能下降之间的联系。首先，这两个因素与衰老密切相关。39-41第二，VI可能与日常活动的频率降低和进行大脑刺激活动的能力有关，例如阅读和看到面孔，8从而降低认知能力，因为缺乏感官刺激。9-13在这方面，以前的研究42,43还发现视觉相关的干预，如有用的视场训练，可以改善老年人的认知功能，进一步表明视力与认知功能之间的关联。然而，尚不清楚观察到的关联是一种直接因果效应，还是由中间因素所介导，例如由于VI而减少了对社会和认知刺激活动的参与，因此，仍需进一步研究这一关联中的潜在调解途径。

在我们的研究中，在基线的VI患者中，我们确定了导致VI的主要原因是屈光不正和白内障，这些因素主要是可以预防的或可治疗的。我们还观察到，基线VI改善到正常视力的个体和视力在6年以上保持正常的个体在认知功能方面的下降幅度明显较低。在这方面，先前的研究也报告说，视力改善的白内障手术与提高认知能力有关。44,45随着大脑皮层灰质体积的增加。45,46同样，北京眼研究观察到，有适当屈光矫正的个体比那些没有屈光矫正的人有更高的认知分数。47这些发现共同表明，通过适当和及时的干预，可以减轻认知功能下降的风险。

优势和局限性

这项研究的优势包括亚洲三个主要种族/族裔群体的庞大规模和构成。此外，我们的长期随访(6年)提供了一个独特的机会，进一步阐明发展的认知下降，这是一种缓慢和渐进的慢性疾病。综合研究设计还使我们能够为认知功能衰退的个体提供有关VI的主要原因的见解。这些信息将有助于制定潜在的干预策略。

本研究也有局限性。首先，虽然观察到的关联在统计上是显着的，但影响估计一般是小幅度的。因此，我们的发现的临床应用需要在未来的研究中进一步验证。第二，AMT在临床上被列为筛检，48其结果主要用于临床诊断的认知功能下降。第三，在我们的研究中，被排除在外的个人与包括在内的个体相比，总体上有不同的特征(表1)。补品因此，在我们的样本中，不可能完全排除潜在的后续偏差。第四，尽管在我们的分析中对一系列潜在的混淆因素进行了调整，但仍然可能存在一种残余的混淆效应，特别是由于年龄和其他与老化有关的因素。

结论

这一基于人群的前瞻性研究表明，VI与6年来认知功能的下降有关。这些VI的大多数病例是由于屈光不正和白内障，这是高度可预防或可治疗的，因此进一步强调及时干预对VI的重要性。似乎需要采取整体措施来管理可预防的VI，并减轻视力和认知能力下降的集体负担。

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文章信息

接受出版：2020年2月22日

出版：2020年4月23日DOI：10.1001/jamanetworkopen.2020.3560

开放存取：这是一篇以CC-通过许可证。2020年Lim ZW等人JAMA网络开放.

相应作者：新加坡发现大厦6楼学院道20号新加坡眼科研究所博士电子邮件：tham.yih.钟@eri.com.sg).

作者的贡献：Tham博士完全可以获得研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

概念和设计：林，黄，泰。

数据的获取、分析或解释：所有作者。

起草手稿：林，希尔，陶，黄，泰。

对重要知识内容的手稿的批判性修改：Lim，Chee，Da Soh，Zhang，DAI，Sahil，Majithia，Sabanayagam，Chen，Wong，Cheng，Tham。

统计分析：奇，大苏，张，戴，泰。

获得的资金：陈，黄，谭。

行政、技术或物质支助：陈，黄，谭。

监督：萨巴纳亚甘，陈，程，谭。

利益冲突披露：张、陈、程和谭说，在进行这项研究期间，新加坡国家医学研究委员会(NationalMedicalResearchCouncil)提供了资助。没有其他披露的报告。

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